Vous envisagez de créer une structure juridique pour votre maison de santé pluridisciplinaire ? La SISA interprofessionnelle offre des avantages uniques, notamment l’accès aux financements publics ARS et CPAM, mais impose également des contraintes spécifiques. Nous vous présentons son fonctionnement, ses obligations fiscales et les conditions de sortie pour vous aider à évaluer cette option.
🏢 Structure et fonctionnement d’une SISA
La SISA interprofessionnelle est une société civile créée en 2011 et codifiée dans le Code de la santé publique aux articles L4041-1 et suivants. Cette forme juridique spécifique permet de percevoir et partager les financements publics ARS et CPAM pour la coordination des soins dans le cadre des Maisons de Santé Pluridisciplinaires, contrairement aux associations loi 1901 ou aux Sociétés Civiles de Moyens qui n’ont pas cette capacité.
La SISA répond à trois objectifs principaux selon l’article R4041-1 du Code de la santé publique. Elle permet d’organiser la coordination thérapeutique pour une ou plusieurs pathologies, d’assurer les moyens nécessaires à l’installation et à l’exercice des professionnels de santé dans la MSP, et depuis 2022, de salarier des professionnels de santé dans les zones sous-dotées.
| Critères | SISA vs autres formes |
|---|---|
| Capacité de partager NMR et dotations ACI | SISA uniquement |
| Responsabilité des membres | Illimitée pour SISA / Limitée pour SCP/SEL |
| Possibilité de salarier | SISA depuis 2022 |
| Obligation d’adhésion individuelle | SISA uniquement |
Définition, objet et cadre légal
La SISA est une société civile interprofessionnelle définie par les articles L4041-1 et suivants du Code de la santé publique. Son objet légal, précisé par l’article R4041-1, porte sur les activités de coordination thérapeutique, l’éducation thérapeutique du patient et la coopération entre professionnels de santé. Cette structure se distingue des CPTS par son organisation autour d’une pathologie spécifique plutôt qu’autour d’un territoire.
La genèse de cette forme juridique répond à un besoin de mutualisation des soins et de coordination entre professionnels libéraux, tout en permettant le partage d’honoraires dans des conditions très encadrées. Contrairement aux règles déontologiques qui interdisent le compérage et la dichotomie, la SISA constitue la seule exception autorisée pour partager les rémunérations spécifiques liées à la coordination thérapeutique.
Les références légales essentielles incluent l’article L4041-1 pour la définition générale, l’article R4041-1 pour les activités autorisées, et l’article 94 du code de déontologie médicale (R4127-94 CSP) qui encadre strictement les exceptions au partage d’honoraires. Cette structure permet aux professionnels de santé de créer une MSP fonctionnelle tout en respectant les contraintes réglementaires.
Conditions d’adhésion, gouvernance et partage des financements
L’adhésion à une SISA est soumise à des conditions strictes. Seuls les professionnels de santé libéraux en nom propre peuvent devenir associés, ce qui exclut les psychologues et ostéopathes. La structure doit obligatoirement comporter au moins deux médecins associés, et la composition se limite aux professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens selon l’article L4041-1 CSP.
La gouvernance s’organise comme toute société civile classique avec une assemblée générale, un conseil d’administration et un bureau. Les entrées et sorties se font souplement, mais les parts ne peuvent pas être valorisées car il s’agit d’une coopération de soins intégrant des financements publics. Cette particularité distingue la SISA des structures d’exercice traditionnelles où les parts sociales peuvent avoir une valeur patrimoniale.
Les financements incluent les dotations ARS et CPAM, notamment les Nouveaux modes de rémunération et les dotations de l’accord conventionnel interprofessionnel. La SISA permet de percevoir et répartir ces financements entre les associés proportionnellement à leur participation aux activités de coordination. Cette capacité unique fait de la SISA le seul véhicule juridique permettant aux MSP d’accéder aux financements publics de la coordination des soins.
🩺 Avantages et inconvénients pour les professionnels de santé
La SISA présente des avantages significatifs mais aussi des contraintes importantes que les professionnels de santé doivent évaluer avant de s’engager. Cette structure juridique unique permet d’accéder à des financements publics spécifiques tout en organisant une coordination efficace des soins, mais elle impose également des obligations et des risques particuliers.
Les inconvénients de cette forme juridique sont reconnus par les experts du secteur. Un récent rapport de l’IGAS souligne que la complexité du statut des SISA constitue un frein pour les professionnels souhaitant développer une pratique en groupe. Cette situation pousse certains professionnels à créer des montages complexes combinant une SISA pour les financements et une autre structure pour la mutualisation des moyens.
Les principaux avantages : financements publics, coordination et salariat
Le premier avantage majeur réside dans la capacité exclusive de percevoir et partager les financements ARS et CPAM. Seule la SISA permet aux professionnels de recevoir les Nouveaux modes de rémunération et les dotations de l’accord conventionnel interprofessionnel, ce qui représente des sommes importantes pour financer la coordination des soins dans les MSP.
La structure favorise une meilleure prise en charge des patients grâce à la coopération interprofessionnelle. Les professionnels bénéficient d’une vision globale des situations médicales et peuvent échanger sur les pathologies avec l’équipe pluridisciplinaire. Cette coordination permet de détecter des problématiques ne relevant pas de leur spécialité et d’éviter l’isolement professionnel souvent ressenti en exercice libéral individuel.
Depuis 2022, la SISA permet de salarier des professionnels de santé, particulièrement dans les zones sous-dotées. Cette évolution répond aux besoins de recrutement des MSP et offre une nouvelle forme d’exercice aux jeunes professionnels. Le salariat dans une SISA constitue un moyen d’installation attractif dans des territoires où l’exercice libéral traditionnel peut être plus difficile à développer.
Les limites : responsabilité illimitée, adhésion individuelle et contraintes réglementaires
L’adhésion obligatoirement individuelle constitue le premier inconvénient majeur de la SISA. Seules les personnes physiques peuvent adhérer, ce qui limite l’intérêt pour les professionnels exerçant déjà en SEL ou SCP. Cette contrainte fait que la participation à la SISA se cantonne souvent à la seule perception des financements publics, sans permettre une véritable mutualisation des moyens.
La responsabilité illimitée des membres représente un frein significatif à l’adhésion. En tant que société civile, la SISA engage la responsabilité personnelle de ses associés proportionnellement à leurs parts détenues. Par exemple, si une SISA s’endette à hauteur de 100 000 euros, un associé détenant 20% des parts sera personnellement redevable de 20 000 euros, même s’il exerce par ailleurs dans une structure limitant sa responsabilité.
Les contraintes de composition posent également des difficultés pratiques. L’obligation d’avoir au moins deux médecins peut être problématique lors de départs ou dans certaines configurations de MSP. L’exclusion des psychologues, ostéopathes et chiropracteurs limite les possibilités de coordination interprofessionnelle. Les contraintes fiscales, notamment pour l’intégration des pharmaciens dans la mutualisation des moyens, compliquent davantage la gestion de ces structures.
💼 Obligations fiscales et sortie d’une SISA
Le régime fiscal de la SISA présente des spécificités importantes qui impactent directement son fonctionnement et la participation de certains professionnels. En tant que société civile, elle bénéficie d’exonérations particulières mais doit respecter des contraintes réglementaires strictes qui peuvent compliquer l’intégration de tous les professionnels de santé, notamment les pharmaciens.
La sortie d’une SISA et sa dissolution obéissent aux règles générales des sociétés civiles, mais avec des particularités liées à la nature de la coopération de soins et aux financements publics intégrés. Les modalités de sortie doivent être prévues dans les statuts pour faciliter les transitions et éviter les conflits entre associés.
Régime fiscal et exonérations de TVA
La SISA bénéficie du régime fiscal des sociétés civiles avec des exonérations spécifiques pour certaines prestations. Elle est exonérée de TVA pour les prestations facturées à l’assurance maladie dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel, conformément à l’article 261, 4,1° du Code général des impôts. Cette exonération concerne les activités de coordination thérapeutique financées par les dotations publiques.
Les prestations fournies par la SISA à ses membres dans le cadre de la mutualisation des moyens ne bénéficient de l’exonération de TVA qu’à certaines conditions. L’article 261 B du CGI impose qu’il n’y ait pas d’associés soumis eux-mêmes à la TVA représentant plus de 20% des recettes. Cette règle compromet souvent la participation pleine des pharmaciens aux activités de mutualisation.
Cette contrainte fiscale oblige fréquemment à créer des structures parallèles pour gérer séparément les activités soumises à TVA et celles qui en sont exonérées. Cette complexité administrative constitue un frein supplémentaire à l’adoption de la SISA comme unique véhicule juridique pour les MSP, nécessitant souvent des montages juridiques plus sophistiqués.
Impact pour les pharmaciens et mutualisation des moyens
La participation des pharmaciens à une SISA pose des défis spécifiques liés à leur assujettissement à la TVA. Leur présence peut compromettre l’exonération fiscale pour la mutualisation des moyens si leur participation dépasse 20% des recettes de la structure. Cette règle limite concrètement les possibilités de coopération interprofessionnelle effective incluant les pharmaciens.
Cette contrainte fiscale pousse souvent à des solutions de contournement, comme la création d’une structure séparée pour la mutualisation des moyens matériels. Les pharmaciens peuvent participer aux activités de coordination rémunérées par les financements publics, mais leur intégration complète dans la gestion des équipements, consommables et services reste problématique sur le plan fiscal.
Les experts suggèrent la mise en place d’un mécanisme de sectorisation fiscale pour faciliter la participation des pharmaciens. Cette évolution permettrait de distinguer les activités exonérées de TVA des autres prestations, rendant possible une intégration complète des pharmaciens dans toutes les activités de la SISA sans compromettre les avantages fiscaux de la structure.
Procédure de sortie et dissolution de la SISA
La sortie d’un associé d’une SISA s’effectue selon les modalités prévues dans les statuts, généralement de manière souple selon les praticiens du secteur. Les parts sociales ne pouvant être valorisées du fait de la nature coopérative de la structure, la sortie ne génère pas de plus-value patrimoniale pour l’associé sortant. Cette caractéristique facilite les mouvements d’entrée et de sortie mais peut décourager l’investissement personnel dans la structure.
La dissolution de la SISA suit les règles générales des sociétés civiles avec des spécificités liées aux financements publics perçus. Les accords avec l’ARS et la CPAM doivent être respectés, et les engagements pris dans le cadre du projet de santé doivent être honorés jusqu’à leur terme. La liquidation doit tenir compte des obligations contractuelles vis-à-vis des financeurs publics.
Les statuts doivent prévoir précisément les modalités de sortie et de dissolution pour éviter les contentieux entre associés. Il est recommandé de faire appel à des conseils juridiques spécialisés pour paramétrer ces clauses statutaires en fonction des typologies de professions représentées et garantir l’équilibre entre les différents collèges professionnels au sein de la SISA.
